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Il “modello” della sanità lombarda: storia di un falso mito d’eccellenza

di Riccardo Sala 

Sono passati più di due mesi da quel 21 febbraio 2020, giorno del primo caso di Covid accertato in Italia, a Codogno, piccola cittadina del basso lodigiano dapprima sconosciuta ai più, poi seguito da altri casi nei paesi della bergamasca, fino ad interessare oggi l’intera regione. Un aumento esponenziale dei casi che rende la Lombardia la zona di maggior diffusione del virus con 80.723 positivi, circa il 37% del totale dei contagi italiani e circa il 50% dei decessi totali.

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Le ragioni di questa singolarità possono essere molteplici. Gli esperti escludono l’esistenza di un ceppo virale più aggressivo e la demografia lombarda è del tutto simile a quella del resto d’Italia, per cui è logico pensare che il contagio sia stato favorito dal tessuto produttivo della regione, che non si è fermato a causa delle pressioni di Confindustria1, nonché dalla gestione dell’emergenza dal punto di vista sanitario. Proprio quest’ultima, in data 6 aprile, è stata oggetto di una denuncia da parte della Federazione Regionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Lombardia2 (FROMCeO), che ha rilevato gravi errori nella gestione della fase d’emergenza, tra i quali rientrano: l’incertezza nella chiusura di alcune aree; l’effettuazione di tamponi ai soli pazienti con sintomi gravi, che ha reso impossibile uno screening dettagliato della diffusione della malattia e l’isolamento dei positivi; la scarsità di tamponi e dei più elementari dispositivi di protezione individuale per il personale sanitario; infine, il mancato governo del territorio, causa della saturazione dei posti letto ospedalieri. Quest’ultimo punto viene confermato dalle dichiarazioni della dottoressa Paola Pedrini, presidente della FIMMG Lombardia (federazione Italiana Medici di Famiglia), che frena l’entusiasmo riguardo al minore afflusso registrato ai PS negli ultimi giorni perché «sta passando un messaggio sbagliato. È assolutamente chiaro che la gente ci andrebbe al volo in ospedale quando sta male, ma i servizi di emergenza-urgenza non ce la fanno a garantire tutti i ricoveri perché posti comunque non ce ne sono: i letti non si liberano»3.

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Per comprendere le problematiche sottese alla gestione dell’emergenza in Lombardia è utile fare riferimento alla storia particolare del modello di sanità regionale, in relazione alla parabola del Sistema Sanitario Nazionale negli ultimi decenni.

Cenni di storia sul sistema sanitario nazionale

La storia dell’assistenza sanitaria in Italia affonda le sue radici nel mutualismo operaio ottocentesco. In un periodo caratterizzato da una generale assenza di protezioni sociali in cui chi aveva la possibilità pagava per accedere a cure adeguate, i lavoratori e gli strati popolari, prima abbandonati alla beneficenza della classe borghese e alle Opere Pie, misero in comune le risorse per assicurarsi dai rischi dell’esistenza (disoccupazione, malattia, infortunio, vecchiaia, ecc.), dando vita a un esteso e capillare tessuto di “Casse Mutue” che garantiva un sistema di “welfare dal basso”. Queste, pur perdendo la loro centralità dall’inizio del Novecento, vennero definitivamente abbattute durante la dittatura fascista, prima tramite disgregazione di ogni forma di mutualismo operaio e,  poi nel 1943 con accorpamento del fitto reticolo ancora esistente nell’Ente Mutualità Fascista – Istituto per l’Assistenza di Malattia ai Lavoratori. La sanità, così impostata, garantiva una protezione assicurativa commisurata ai contributi versati, cristallizzando le disuguaglianze ed escludendo da livelli di cura adeguati gli strati popolari più a rischio.

Il Sistema Sanitario Nazionale come lo immaginiamo oggi, un diritto fondamentale esteso a tutti, prese forma solo nel dicembre ’78,  in un contesto di complessivo avanzamento delle rivendicazioni operaie, anche sul diritto alla salute (si pensi alla legge 194 sull’aborto del 22 maggio 1978). Poco tempo dopo, ,emersero evidenti contraddizioni al principio di gratuità delle cure legate strettamente alla volontà di lucrare sulla salute, prima fra tutte l’introduzione di “ticket” su farmaci e prestazioni ospedaliere, che scaricava sui cittadini parte della spesa sanitaria col meccanismo della compartecipazione diretta. Un accelerazione importante di questo processo si ebbe nei primi anni Novanta, nel pieno di una grave crisi economica, con i governi Amato e Ciampi, che, al di là del mantenimento di “livelli uniformi di assistenza” su base nazionale, scelsero di devolvere per il resto grandi poteri alle regioni, rendendo queste ultime economicamente, e in parte anche politicamente, responsabili dei propri sistemi sanitari. Nella pratica si realizzò una vera e propria riorganizzazione in senso aziendalistico della sanità pubblica: da un lato, le USL (Unità Sanitarie Locali) furono sostituite dalle corrispettive ASL, vere e proprie aziende pubbliche dotate di autonomia imprenditoriale e gestite da potenti manager della salute secondo criteri di efficienza e produttività; dall’altro, l’apertura a strutture private, equiparate a quelle pubbliche attraverso il meccanismo dell’accreditamento, rese le stesse a tutti gli effetti pilastri del SSN e non più meramente accessorie e supplementari.

Il “modello lombardo” di sanità tra scandali e profitti

Il processo di aziendalizzazione della sanità venne declinato dalla Regione Lombardia sulla scia dell’esempio britannico targato Thatcher, i cui tre mantra fondamentali erano: il pareggio di bilancio, la sussidiarietà e la libertà di scelta.

Per sussidiarietà si intende l’equiparazione formale tra strutture pubbliche e private tramite il meccanismo dell’accreditamento, subordinato esclusivamente al rispetto di determinati standard di qualità e leva della definitiva apertura delle casse dei finanziamenti pubblici anche alle strutture private. A ciò si somma l’introduzione del modello di remunerazione a prestazione (il sistema Drg – diagnosis related group, n.d.r.), per effetto del quale pubblico e privato vengono egualmente finanziati secondo un mero criterio quantitativo legato al numero e alla tipologia di prestazioni erogate. Qui si innesta la citata libertà di scelta, per cui i cittadini possono rivolgersi indifferentemente alle strutture pubbliche o a quelle private, innescando una dinamica di competizione sfrenata per poter continuare ad accedere ai finanziamenti. Con la retorica della meritocrazia si sono spalancate le porte al profitto, a scapito della salute delle persone: non è un caso se in Lombardia le strutture private accreditate ammontano a 789 su 1050 totali4, cioè più del 75%, e sono per lo più specializzate nei settori maggiormente redditizi quali la chirurgia, l’alta specialità, le strutture per ricovero degli anziani, ecc.

La questione centrale su cui dobbiamo rivolgere il nostro sguardo risiede nel terzo mantra della sanità, lombarda e non solo, cioè il pareggio di bilancio. Si tratta di un modello economico che ormai abbiamo assimilato talmente bene nel nostro modo di pensare che pare del tutto normale. Ci dicono che è l’unico sistema per combattere gli sprechi e il “magna magna” del pubblico. Ma davvero pensiamo che un servizio sanitario possa garantire un servizio di qualità per tutti se continuamente incatenato in logiche economiche di riduzione di spesa? È chiaro che non sia accettabile la subordinazione di un servizio pubblico essenziale come quello sanitario alla necessità finanziaria che le uscite non superino le entrate.

Quest’ultima è raggiungibile per mezzo di due strade: l’aumento delle entrate dirette di ogni singola azienda ospedaliera, oppure la riduzione della spesa sanitaria. Spesso, soprattutto nelle strutture pubbliche, si ricorre alla seconda scelta, tagliando in maniera indiscriminata tutto quello che economisti e politici ritengono superfluo o non necessario: proprio seguendo questa logica in Italia negli ultimi 10 anni sono stati sottratti 37 miliardi di fondi alla sanità pubblica perdendo 70mila posti letto e chiudendo 359 ospedali. Si è inoltre programmata, a partire dal numero chiuso posto nelle facoltà universitarie di medicina e professioni sanitarie, una riduzione del personale volta, anche qui, ad un contenimento delle spese; oggi di fronte a un’emergenza sanitaria di enormi proporzioni ci accorgiamo tutti quanto pesante sia la mancanza di circa 50mila infermieri e 56mila medici a livello nazionale.

L’ultima frontiera dei tagli alla spesa risiede nelle pulizie e sanificazioni, delle quali la qualità è determinante per evitare infezioni ospedaliere per i pazienti. Purtroppo, il rapporto “Osservasalute” del 2018 parla di 36.824 decessi solo nel 2016, in crescita rispetto al passato, dovuti a infezioni non collegate ai motivi del ricovero; nel giro di poco più di dieci anni in Italia i morti per Sepsi sono più che raddoppiati, diventando il 30% dei totali in UE, mentre durante il ricovero circa il 10% dei pazienti contrae un’infezione che spesso si manifesta sotto forma di polmonite.

Ma i problemi del sistema lombardo trovano origine anche dal suo impianto istituzionale. Le nomine politiche costituiscono la piramide intoccabile della sanità regionale: si crea così una spirale perversa per cui chi ha il ruolo di programmazione è anche responsabile del sistema di controllo e di gran parte del sistema di erogazione. La spesa pubblica sanitaria in Lombardia vale 18 miliardi di euro l’anno, cioè il 75% del bilancio regionale. Un bottino che fa gola a molti.

Non a caso il SSL cade periodicamente sotto la lente della cronaca giudiziaria. Nel lontano ’93, il pool di magistrati di Mani Pulite indaga su Duilio Poggiolini, presidente della Commissione dei Farmaci della allora CEE, iscritto alla loggia massonica P2, che avrebbe ricevuto tangenti dalle case farmaceutiche per inserire prodotti con prezzi gonfiati nei prontuari. Ma la madre di tutti gli scandali della sanità lombarda risale al ’97, solo quattro anni più tardi, quando viene arrestato tra gli altri anche a Giuseppe Poggi Longostrevi, medico e proprietario di una rete di cliniche private. Secondo i giudici, Poggi Longostrevi aveva assoldato una rete di medici di famiglia che, ricevendo lauti “regali di natale”, mandavano i propri pazienti nei suoi laboratori a fare esami inutili, a volte mai eseguiti o comunque più costosi del dovuto; insomma, un bel giochetto che è fruttato circa 60 miliardi delle vecchie lire. Ad oliare le rotelle di questo meccanismo c’era Giancarlo Abelli, braccio destro della sanità per il presidente Roberto Formigoni e poi fedelissimo di Silvio Berlusconi.

In ordine cronologico si arriva nel 2008 all’indagine sulla clinica Santa Rita, denominata la “clinica degli orrori”, dove, secondo la GdF, vennero effettuate operazioni non necessarie, come l’asportazione di un seno ad una 18enne, o addirittura dannose, come numerosi e ripetuti interventi su pazienti anziani debilitati a seguito dei quali sono morte cinque persone.

Per ultimo ricordiamo nel 2011 il crac della Fondazione San Raffaele di don Luigi Maria Verzè e i fondi neri alla Clinica Maugeri: fu arrestato Pierangelo Daccò, e mediatore tra il Formigoni  e le cliniche private dell’eccellenza lombarda, beneficiate con 250 milioni di euro pubblici, in cambio di “benefit” al presidente Formigoni (condannato a 6 anni in primo grado) per 70 milioni in viaggi, cene e yacht. E potremmo andare avanti con le litanie dei santi: San Carlo, Santa Rita, San Giuseppe, San Raffaele, che toccano anche la successiva giunta Maroni nel 2016 con lo scandalo dell’imprenditrice “Lady Dentiera” e il leghista Fabio Rizzi.

Senza andare troppo lontano nel tempo, è di questi giorni la notizia dell’apertura di numerosi fascicoli d’indagine presso le procure di Milano e Lodi, concernenti ipotesi di reato quali l’epidemia colposa e l’omicidio colposo, in relazione al numero spaventoso di decessi avvenuti dallo scoppio dell’emergenza Covid-19 all’interno di diverse RSA milanesi e non. Si pensi, per tutti, al caso del Pio Albergo Trivulzio, che conta oltre cento morti dall’inizio dell’epidemia5.

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Conclusioni

In conclusione, si è ripercorsa brevemente la storia del SSN (per sapere di più link Qui) con un approfondimento sulla gestione lombarda. Per meglio cogliere gli effetti di quanto detto sulla sanità pubblica basterebbe scattare un’istantanea appena prima della crisi Covid-19: si vedrebbero milioni di persone inserite in liste d’attesa interminabili per accedere a esami e visite spesso urgenti, e contemporaneamente si vedrebbe una minoranza che, potendoselo permettere, accede alle migliori cure nelle cliniche private.  Per tale motivo c’è chi auspica una maggiore diffusione dell’uso di assicurazioni private, le quali oggi, in costante crescita, occupano già il 20% del mercato sanitario. Queste, secondo alcuni, sarebbero la soluzione ad ogni problema poiché garantirebbero l’accesso alle migliori cure, anche privatamente. Un indirizzo che persegue sempre più marcatamente lo smantellamento della sanità pubblica, verso un sistema simile a quello USA dove, anche in punto di morte, se privi di assicurazione o carta di credito si viene  esclusi dalla possibilità di essere curati. Un modello che, di fronte a una pandemia di enormi proporzioni, ha mostrato il suo carattere disumano, testimoniato dalle terribili immagini delle fosse comuni ad Hart Island e dalle notizie di giovanissimi malati di Covid morti perché privi di assicurazione.La Lombardia sta aprendo una nuova rotta per la sanità italiana, fatta da un sistema fragile perché plasmato sulle necessità di profitto dei privati, che è stato rafforzato per anni laddove esiste ampio margine di guadagno e indebolito strutturalmente dove invece serviva garantire il più elementare accesso alle cure per le classi popolari. Nemmeno in questo momento di estrema necessità dove enormi falle sono emerse, si è pensato di rivedere le priorità del modello lombardo: basti pensare alla costruzione del nuovo ospedale sito in due padiglioni della Fiera di Milano; una prova di forza risultata pressoché inutile visto il suo totale isolamento dal resto delle strutture sanitarie indispensabili per fornire le giuste cure ad un paziente malato. Una cattedrale nel deserto costata 21 milioni di euro che doveva ospitare 500 posti letto in terapia intensiva, poi diventati 200; ad oggi quelli veramente disponibili sono solo 53 di cui meno di 10 effettivamente utilizzati. A detta dei medici quei soldi dovevano essere destinati ad effettuare tamponi e potenziare le strutture già esistenti poiché una terapia intensiva funziona solo se ben integrata con altri reparti come infettivologia, cardiologia o chirurgia.

Ora tutte le contraddizioni della sanità lombarda stanno venendo a galla, la mancanza di presidi sanitari locali, i continui tagli su guardie mediche e medici di famiglia, l’accorpamento di piccoli ospedali in centri sempre più grandi secondo la teoria della razionalizzazione delle risorse. Tutto questo ha portato ad un netto calo della copertura sanitaria per il più della popolazione, un arretramento rispetto al passato riguardo al ruolo fondamentale della prevenzione, e una più generale riduzione delle strutture ospedaliere e dei posti letto per numero di abitanti.

Medici e infermieri sono costretti a turni e ritmi insostenibili, tanto più durante questa emergenza, i tirocinanti universitari oramai divenuti elementi fondamentali per rimpolpare, a titolo gratuito, un organico ridotto all’osso. Ma soprattutto, la retorica del contenimento della spesa, secondo cui finanziare le strutture in base al loro merito, cede il passo davanti alla realtà di una sanità regionale dilaniata continuamente da scandali giudiziari, che hanno sempre come unico denominatore comune la spartizione illecita dei finanziamenti pubblici.  Un modello d’eccellenza soltanto per chi si può permettere di sborsare migliaia di euro, e che costringe tanti lavoratori a dover scegliere se curarsi o meno sulla base di una valutazione economica. L’idea di sanità promossa in Lombardia è il punto di arrivo di una logica malata che considera la salute collettiva come una fetta di mercato su cui poter lucrare e non un diritto fondamentale da garantire a tutti i costi.

Fonti:

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